Incidente Corato, pubblicata la relazione... | Del 20/12/17

Moderatore: Redazione

Rispondi
Autore
Messaggio
Ferrovie.it
Amministratore
Amministratore
Messaggi: 6580
Iscritto il: ven 28 set 2007 3:41

Incidente Corato, pubblicata la relazione... | Del 20/12/17

#1 Messaggio da Ferrovie.it » mer 20 dic 2017 17:42

Incidente Corato, pubblicata la relazione d'indagine

La Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime (Digifema) ha pubblicato sul sito http://digifema.mit.gov.it/ alla sezione "Indagini ferroviarie", "anno 2016",...
Ferrovie.it

dedorex1
**
**
Messaggi: 4729
Iscritto il: mer 28 set 2005 15:48
Località: Milano

Re: Incidente Corato, pubblicata la relazione... | Del 20/12/17

#2 Messaggio da dedorex1 » mer 20 dic 2017 18:44

Interessante la relazione e particolarmente chiara (come deve essere)
Devo dire che il sito è per me una piacevole sorpresa
Adoratore della fu Trimurti DelrioCascettaGentile
Fondatore del DelrioSantoSubito Club (NB iscrizioni attualmente sospese per previsto taglio contributi TPL 2017)

Avatar utente
Andmart
**
**
Messaggi: 1416
Iscritto il: ven 29 dic 2006 17:57

Re: Incidente Corato, pubblicata la relazione... | Del 20/12/17

#3 Messaggio da Andmart » gio 21 dic 2017 1:34

Io sono rompic***o ed ho alcune ossevazioni.

Anzitutto al capitolo "3.7. Eventi precedenti dello stesso tipo" si citano quattro eventi.

FT del 21/10/2014 --> Blocco Telefonico;
FDS del 15/06/2007 --> Blocco a Tempo;
FC del 6/3/2014 --> Blocco automatico conta-assi;
FUC del 29/10/2012 --> Dirigenza Unica con giunto telefonico;

Non c'è un evento dello stesso tipo e l'unico veramente simile a quello oggetto dell'indagine è il primo (e se vogliamo l'ultimo).

A pagina 75 scrivono "Sulla base di quanto indicato in § 3.7, si sono verificati casi di collisione e mancata collisione su reti esercite con blocco telefonico. [..] Sulla base di tale principio si potrebbe infatti determinare la frequenza di accadimento dell’evento collisione tra treni su reti esercite in regime di blocco telefonico (che considerando solo quelli di cui si è a conoscenza risulterebbe almeno occasionale): Da 1 evento in ¼ di anno a 1 evento in 7 anni, in media 1 evento ogni 4 anni"

Però, come abbiamo visto, i casi descritti al capito 3.7 non riguardano le linee esercitate con blocco telefonico. Anzi, c'è un solo caso di quasi-incidente su linea con blocco telefonico, a cui poi possiamo anche eventualmente aggiungere il caso dell'incidente oggetto di indagine. Non riesco in ogni caso a ricavare la frequenza di cui parlano, ossia "da 1 evento in ¼ di anno a 1 evento in 7 anni, in media 1 evento ogni 4 anni".

E poi a casa mia la frequenza si calcola per treni circolanti in unità di tempo: quanti si sono schiantati (o sono arrivati vicini a farlo) su linee con BT su tutti i treni circolanti in 10 anni con quel regime? Quanti su linee con BCA? Quanti su linee con BCA + ATP? Quali sono stati i danni per classi di velocità? Ecc... Questo sì che sarebbe stato un approccio più scientifico e che avrebbe offerto conclusioni di valore.

Ma sorvoliamo.

A pagina 58 hanno l'idea -a mio avviso interessantissima- di fare un confronto dell'indice SIL tra il "sistema umano" basato sul blocco telefonico e lo stesso indice di affidabilità degli apparati elettronici. Ma messo in questi termini il cofronto non ha senso.

Il confronto va fatto tra SISTEMA 1, composto da "fattore umano" + blocco telefonico, e SISTEMA 2, composto da "fattore umano" + blocco automatico.

Infatti il fattore umano c'è in entrambi i casi e pensare che non ci sia nel caso del blocco automatico sarebbe errato. Aggiungo gravemente errato. Quest'estate abbiamo avuto due quasi collisioni frontali (su FSE e su RFI) sulle quali DIGIFEMA sta investigando proprio su linee con blocco automatico e dove l'SCMT non ha/non avrebbe evitato l'evento. Infatti anche con un sistema automatico come il BCA il "fattore umano" può fare danni, per esempio forzando la liberazione artificiale del blocco o altre amenità. Invece un componente elettronico ha un livello di fallibilità proprio molto più basso, ma è una condizione del tutto ideale perché nell'esercizio ferroviario il suo uso è combinato col fattore umano. Idem per il blocco telefonico, che a livello procedurale è quasi infallibile, ma poi siccome nella realtà è imprescindibile dal fattore umano, l'elusione delle procedure è una eventualità purtroppo nota. Quindi il confronto andava fatto in modo omogeneo, confrontando i due tipi di blocco e ralativo fattore umano. Fatto così è privo di senso o meglio ancora distorto.

Sulla parte normativa invece la relazione è molto interessante e conferma quanto avevo già anticipato. Idem sulle omissioni in termini di formazione e controllo sul personale.

Avatar utente
fab
**
**
Messaggi: 7964
Iscritto il: ven 02 dic 2005 16:58
Località: Milano - Sori (GE)

Re: Incidente Corato, pubblicata la relazione... | Del 20/12/17

#4 Messaggio da fab » gio 21 dic 2017 8:13

Infatti lo scopro dell'analisi non era fornire l'indice di sicurezza media dell'analisi ma indagare sulle cause di uno scontro ferroviario.

Nel merito, ho letto tutte le premesse ieri sera, oggi proseguo con "la ciccia". Ma a quanto ho capito non ci sono sorprese.
fab® Post fata resurgo

"Miser chi mal oprando si confida
ch'ognor star debba il maleficio occulto"
(L. Ariosto)

Avatar utente
Andmart
**
**
Messaggi: 1416
Iscritto il: ven 29 dic 2006 17:57

Re: Incidente Corato, pubblicata la relazione... | Del 20/12/17

#5 Messaggio da Andmart » gio 21 dic 2017 8:34

L'indagine è interessante. Anzitutto perché conferma quanto si era detto: anche se il regime di circolazione ufficiale era il Blocco Telefonico, le procedure legate a questo erano SISTEMATICAMENTE disattese e sostituite da procedure "euristiche". E lo facevano tutti: i DL nell'inviare i treni, i DCC nel fare treni straordinari, il PDB nell'omettere le verifiche di propria competenza (controllo degli incroci). Anche la Direzione d'Esercizio era assai carente nel verificare l'operato dei vari addetti.

Mandavano i treni senza chiedere tutti i giunti, non si controllavano gli incroci, si precompilavano prima i vari registri (facendoli perdere completamente di efficacia) e facevano/disfavano i treni senza seguire le norme del regolamento di esercizio.

Si scrive infatti:
Si è constatata la presenza in Azienda di procedure informali consolidate che si discostano dalle corrette procedure formali (previste dai regolamenti). Queste procedure informali possono derivare da una percezione distorta, da parte del personale, della qualità, quantità e complessità delle informazioni presenti nei regolamenti.
Probabilmente il personale adotta, durante lo svolgimento delle proprie attività, dei procedimenti euristici.
Non è pertanto possibile dare per certa e sicura la conoscenza e la corretta memoria dei regolamenti da parte del personale, viste le circostanze dell’evento e poiché il personale intervistato ha dato prova di non ricordarli.
Notare che dopo il botto non si sono neppure premurati darsi una ripassatina ai regolamenti, almeno per non fare la figura degli ignoranti completi. :o :o :o

Poi emerge anche che l'ufficio del DL era un porto di mare, con gente che entrava ed usciva di continuo per chiedere info, chiacchierare, ecc... >:D >:D

Infine c'è tutto il discorso sul fatto che l'analisi dei rischi avrebbe evidenziato che gestire una tratta con tutti quei treni a quelle velocità era un rischio inaccettabile (soprattutto dopo aver aumentato del 50% i treni circolanti) e che la normativa di riferimento era incasinata, arenata in mille ritardi e non correttamente recepita (e qui anche ANSF non ci esce benissimo!) ma di questo ho già dettagliato.

Però io sono dell'idea che se l'approccio generale alla sicurezza era quello, non c'era da stare tranquilli neppure nel caso di utilizzo del blocco automatico e di ATP. Basta infatti una liberazione artificiale del blocco (data in condizioni di degrado che periodicamente capitano senz'altro) fatta in allegria e senza seguire tutte le procedure del caso per fare un strage. Come sfiorato due volte quest'estate su altre due linee...

Avatar utente
superP
**
**
Messaggi: 1574
Iscritto il: mer 04 mar 2009 8:36
Località: Provincia di Genova

Re: Incidente Corato, pubblicata la relazione... | Del 20/12/17

#6 Messaggio da superP » gio 21 dic 2017 8:51

In questo caso come minimo tutti i dirigenti e tutti quelli che hanno un ruolo direttivo devo essere licenziati

Avatar utente
fab
**
**
Messaggi: 7964
Iscritto il: ven 02 dic 2005 16:58
Località: Milano - Sori (GE)

Re: Incidente Corato, pubblicata la relazione... | Del 20/12/17

#7 Messaggio da fab » gio 21 dic 2017 9:51

Andmart ha scritto:
gio 21 dic 2017 8:34
L'indagine è interessante. Anzitutto perché conferma quanto si era detto: anche se il regime di circolazione ufficiale era il Blocco Telefonico, le procedure legate a questo erano SISTEMATICAMENTE disattese e sostituite da procedure "euristiche". E lo facevano tutti: i DL nell'inviare i treni, i DCC nel fare treni straordinari, il PDB nell'omettere le verifiche di propria competenza (controllo degli incroci). Anche la Direzione d'Esercizio era assai carente nel verificare l'operato dei vari addetti.
Concordo.


Poi emerge anche che l'ufficio del DL era un porto di mare, con gente che entrava ed usciva di continuo per chiedere info, chiacchierare, ecc... >:D >:D
Mi tocca ripetermi. Con me su questo aspetto sfondi una porta spalancata, ma il sentir comune anche dei protoappassionati dice che RFI cattivona fa malissimo a chiudere e decentrare gli UM (anche laddove le stazioni siano presenziate), e che era molto meglio negli anni '80/90 quando là dentro c'erano più appassionati/perdigiorno che ferrovieri.

Quello che può succedere lo abbiamo visto.

https://www.youtube.com/watch?v=TqPw6zPyRNM
fab® Post fata resurgo

"Miser chi mal oprando si confida
ch'ognor star debba il maleficio occulto"
(L. Ariosto)

Avatar utente
sandro.raso
**
**
Messaggi: 4861
Iscritto il: lun 10 nov 2008 14:43

Re: Incidente Corato, pubblicata la relazione... | Del 20/12/17

#8 Messaggio da sandro.raso » gio 21 dic 2017 10:07

Allora, se ho ben capito, le procedure per garantire la sicurezza (controllo degli incroci da parte del personale dei treni, indipendente dal consenso dei D.M.) esistevano formalmente ma in pratica il personale non le applicava?
Immagine

Avatar utente
Andmart
**
**
Messaggi: 1416
Iscritto il: ven 29 dic 2006 17:57

Re: Incidente Corato, pubblicata la relazione... | Del 20/12/17

#9 Messaggio da Andmart » gio 21 dic 2017 10:17

Sì. Facevano tutto abbastanza "a fantasia".

Non sempre i DL richiedevano tutti i giunti richiesti (sono fatti degli esempi), precompilavano i registri facendogli perdere lo scopo per il quale sono nati (sussidio al riconoscimento dei convogli ed aumento della sicurezza) ma anzi diventavano mine vaganti perché in caso di ritardi descrivevano una situazione non vera che poteva generare ancora più confusioni e non si poteva più cancellare troppo perché altrimenti il trucco sarebbe emerso.

I DCC imponevano l'effettuazione di treni supplementari o la soppressione di ordinari in modo difforme da quanto previsto dal Regolamento di Esercizio ed a seconda delle varie esigenze, arrivando quindi a porsi in situazioni di maggiore potenziale pericolo.

I PDB non interveniva nel controllo degli incroci anche se avrebbe dovuto.

Il DE non aveva messo in atto procedure di verifica che il tutto si svolgesse rispettando le prescrizioni del RE, neppure dopo un quasi incidente che avrebbe dovuto far scattare dubbi seri su come lavorassero. Invece si sono limitate a mazziare i due senza fare verifiche a campione a più ampio spettro e tanta formazione.

Anche la formazione era lacunosa, visto che non conoscevano (neppure DOPO l'incidente) le norme nel RE.

Disastro totale, insomma. Ed anche con la più evoluta delle tecnologie, viene da mettersi le mani nei capelli...

Avatar utente
sandro.raso
**
**
Messaggi: 4861
Iscritto il: lun 10 nov 2008 14:43

Re: Incidente Corato, pubblicata la relazione... | Del 20/12/17

#10 Messaggio da sandro.raso » gio 21 dic 2017 11:25

E allora è chiaro che la responsabilità del disastro non è da addebitarsi al blocco telefonico ma al fatto che le normative non erano rispettate.
Per cui se il D.M. aveva dato per errore via libera, il macchinista ed il capotreno avrebbero dovuto constatare il mancato arrivo del treno incrociante e farlo presente.
Infatti certo è possibile un errore umano, per il quale non si può condannare nessuno, ma che - applicando correttamente le procedure - tre persone commettano contemporaneamente lo stesso errore uno indipendentemente dall'altro è fantascienza.
Ergo il problema non era il blocco telefonico (che è in via di dismissione ma per altri motivi) ma il modo di lavorare, a quanto pare generale e non limitato al D.M. in questione. E se non si cambia questo, le tecnologie più avanzate servono a poco.
Immagine

Avatar utente
E412
Moderatore
Moderatore
Messaggi: 36056
Iscritto il: sab 20 dic 2003 12:14
Località: Fermo in linea per un guasto agli impianti di circolazione. W RFI! :)

Re: Incidente Corato, pubblicata la relazione... | Del 20/12/17

#11 Messaggio da E412 » gio 21 dic 2017 12:43

Il blocco telefonico è un sistema, lui di suo non sbaglia mai. E' chi usa (o non usa) iltelefono che sbaglia. :wink:

And you run and you run to catch up with the sun but it's sinking, racing around to come up behind you again
The sun is the same in a relative way but you're older, shorter of breath and one day closer to death


I'm pushing one elephant up the stairs

dedorex1
**
**
Messaggi: 4729
Iscritto il: mer 28 set 2005 15:48
Località: Milano

Re: Incidente Corato, pubblicata la relazione... | Del 20/12/17

#12 Messaggio da dedorex1 » gio 21 dic 2017 13:00

Comunque tra fondi regionali ricevuti e dirottati in altri investimenti e mancata attenzione alla formazione, Ferrotramviaria ne verrebbe fuori proprio male
Adoratore della fu Trimurti DelrioCascettaGentile
Fondatore del DelrioSantoSubito Club (NB iscrizioni attualmente sospese per previsto taglio contributi TPL 2017)

Rispondi

Chi c’è in linea

Visitano il forum: Nessuno e 1 ospite