IC 603 del 05/06/2017

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Re: IC 603 del 05/06/2017

#16 Messaggio da Andmart » gio 12 lug 2018 14:13

Tutto vero, ma il punto che mi genera la maggiore orticaria sta qui:
Il DM di Brindisi non ha inoltre istituito il blocco telefonico secondo le modalità suindicate e previste nei casi di mancata inversione del B.ca., ma si è limitato a chiedere al DM di Squinzano, alle ore 17:20, il giunto dell’ultimo treno dispari, confermato con dispaccio dal DM di Squinzano (l’ultimo treno giunto era il FB8803, arrivato in stazione alle ore 16:36).
Ora si potrà sostenere che non ha applicato il regolamento perché non era stato adeguatamente formato sulle procedure in caso di guasti, ecc...

Ma nulla mi toglie dalla testa che non abbia applicato correttamente quanto previsto, ossia circolazione con blocco telefonico, solo per risparmiare tempo, pensando che con una telefonata avrebbe brillantemente risolto una situazione che altrimenti avrebbe imposto di compilare moduli e fare molte più chiamate, le stesse che però avrebbero evitato di dimenticarsi di quel treno pari.
E412 ha scritto:
gio 12 lug 2018 12:55
Ma quando tenta l'inversione e chiede il giunto al DM di Squinzano, quest'ultimo a quanto pare informa il DC ma non il collega...
Era il DM di Brindisi a dover informare il DC del guasto ma non l'ha fatto. Ci pensa il DM di Squinzano.
Ma dal contesto si capisce che sia il DM di Squinzano che quello di Brindisi si sono scordati di quel 12582.
Inoltre anche il DM di Squinzano non ci pensa neppure di pinta di attivare la circolazione con blocco telefonico come prevista da regolamento: sia mai di scrivere tutta quella carta...
E412 ha scritto:
gio 12 lug 2018 12:55
Infine, nella catena di eventi riportata a pagg 33 e 34 il personale di Brindisi appare di zucca piuttosto dura nel non comprendere la situazione: alle 17:14 il deviatore chiede se possono mandare il 603 e, a risposta negativa del DC con il perché, 10 minuti dopo il DM manda via il 603 con prescrizioni. Ok sbagliare e far confusione,ma qui perseverano un po' troppo.
Ma non è la sola zucca dura... Questo dice la relazione:
Alle ore 17.14 il Deviatore in servizio presso la stazione di Brindisi, durante il colloquio telefonico con il DC di Bari chiede se è possibile far partire il treno IC 603, tenuto conto che c’è un treno regionale pari fermo a Tuturano. Il DC chiede di poter parlare direttamente con il DM (invano, in quanto il DM era impegnato in altra comunicazione telefonica), e poi comunque conferma al Deviatore che il treno regionale è fermo sul binario dispari e quindi ordina che, su tale binario, deve essere inviato il treno IC 603 solo dopo l’arrivo del treno R12582 che si trova fermo a Tuturano.
Il Deviatore, secondo quanto appurato, non trasmette le suddette informazioni al DM di Brindisi il quale, subito dopo l’arrivo in stazione del treno 12592, alle ore 17:15 richiede l’inversione di blocco al DM di Squinzano. L’inversione di blocco non parte a causa della presenza del treno 12582 fermo nella stazione di Tuturano. Il DM di Brindisi chiede quindi al DM di Squinzano il giunto dell’ultimo treno dispari, e il DM di Squinzano comunica che l’ultimo treno giunto è il FB8803, arrivato in stazione alle ore 16:36. Alle ore 17:26 il treno IC603 parte dalla stazione di Brindisi direzione Squinzano, con segnale disposto a via impedita e relative prescrizioni
Qui ce n'è davvero per tutti:
-DM di Brindisi che non caca il DC;
-DC che si fida che l'info tutt'altro che trascurabile sulla presenza in linea del 12582 arrivi al DM di Brindisi a mezzo del deviatore;

Ma soprattutto:
-deviatore di Brindisi che non riferisce al suo collega che non possono mandare il 603 in quanto c'è il 12582 ancora in linea.

Ma mettiamo anche che la tensione fosse alle stelle e nel casino generale le info si dimenticassero.

Però anche se fossero stati tutti malati acuti di Alzheimer, se avessero applicato rigorosamente (anche leggendola sul momento) la procedura del blocco telefonico nessun rischio si sarebbe corso e niente di grave sarebbe successo, emergendo subito i nodi al pettine.

Perché il problema delle scorciatoie è proprio questo: funzionano bene se ti ricordi tutto e magari alla fine risparmi tempo, fatica e passi pure per fico. Ma se ti scordi qualcosa non perdonano. Le procedure ufficiali, che spesso sono rodate in oltre 100 anni e passa di storia, sono sicuramente più menose e lunghe ma non consentono errori.
Però le scorciatoie inducono in tentazione anche perché nel 99,99% dei casi funzionano benissimo e fanno pure fare bella figura.

Ecco perché dico che alla fine la formazione c'entra sino ad un certo punto: il fascino proibito della scorciatoia può indurre paradossalmente in tentazione persino chi ha scritto la procedura ufficiale...

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Re: IC 603 del 05/06/2017

#17 Messaggio da E412 » gio 12 lug 2018 14:34

In effetti la ricostruzione della sequenza di eventi a pagina 38 (che al momento non posso riportare perchè si incasina la paginazione) è più chiara e fa capire meglio la vicenda.
Il carico da 11 ce lo mette probabilmente la riattivazione del binario dispari, mandando tutto in vacca.

Noto però che anche in questo caso sono mancati dei 'checkpoint' che avrebbero dovuto far scattare dei campanelli che non sono scattati. Un blocco che non gira non mette sul chi-va-la ma porta immediatamente a pensare che si sia guastato (certo, non aiuta il fatto che in effetti ogni volta che giri un blocco preghi i santi...se le cose normalmente funzionassero, magari si darebbe più credito ai blocchi di sicurezza degli apparati).
Una richiesta decisamente 'strana' (la richiesta del giunto del dispari, che è ovvio, perchè il DM di Brindisi sta ricevendo il primo pari partito successivamente: come diavolo avrebbe fatto ad arrivare se la freccia fosse stata ancora in linea?), seguita da una operazione anomala (inversione del blocco, rifiutata) è si stata notata, ma non correttamente pesata.
Poi vabbè, il mandare via un treno senza via libera di BT, pur scrivendolo nell'm40, è proprio la ciliegina con panna messa sulla torta.

Infine, una chiosa: non aiuta se, per parlare, bisogna ricorrere ai telefoni, con telefonate singole selettive. Ma anche su questo, si è convinti che un altro sistema di comunicazione non serva...poi però succedono i bordelli. Fossero stati tutti e tre in contatto (e magari anche i macchinisti), magari non sarebbe successo nulla. :wink:

Ps: se hai agganci in digifema suggeriscigli di impostare un po' diversamente le relazioni. Prima il sommario dell'evento, poi l'elenco dei fatti, infine l'analisi dettagliata degli stessi. Non è un giallo, che non devo scoprire fino all'ultimo chi è l'assassino :D

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Re: IC 603 del 05/06/2017

#18 Messaggio da e402a » gio 12 lug 2018 14:43

Sapete che vi dico?..se si usasse il sistema radio all'americana oppure una bella chat creata da chi in quel momento è il responsabile con obbligo di interazione con tutti gli interessati...tempo 30 secondi di parole e tutto si risolve...invece o si usano sistemi collaudatissimi ma vecchi di oltre 1 secolo o per evitare scocciature si attuano sistemi con scorciatoie e tutto poi rischia di andare in Vacxx....Insomma o entra a piè pari un sistema il più possibile informatizzato oppure obblighiamo le persone a parlarsi...sennò bisogna affidarsi ogni volta a "Cristo o la Fortuna"...mi pare che abusare di ciò sia già di per sè un reato.

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Re: IC 603 del 05/06/2017

#19 Messaggio da Andmart » gio 12 lug 2018 14:57

E412 ha scritto:
gio 12 lug 2018 14:34
Infine, una chiosa: non aiuta se, per parlare, bisogna ricorrere ai telefoni, con telefonate singole selettive. Ma anche su questo, si è convinti che un altro sistema di comunicazione non serva...poi però succedono i bordelli. Fossero stati tutti e tre in contatto (e magari anche i macchinisti), magari non sarebbe successo nulla. :wink:
Ah... Sfondi una porta aperta. Io sono un grandissimo fan dell'uso della radio (o equivalente) che è un sistema che permette a tutti, sia equipaggi dei treni sia regolatori della circolazione di ascoltare le comunicazioni di movimento ed i relativi dispacci che vengono fatti. E la cosa aiuta, eccome se aiuta...

Ma pare che, anche lato ANSF dove nei regolamenti continuano a scrivere di GSM-R, sia un po' guardata con sospetto preferendo la vecchia chiamata selettiva.. :wall:

Poi è chiaro che la cosa va anche soppesata: dove i treni sono pochi funziona molto bene, nel nodo di Milano potrebbe essere un macello!

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Re: IC 603 del 05/06/2017

#20 Messaggio da e402a » gio 12 lug 2018 15:06

Dici? e come si fà allora in un contesto aeronautico, in aeroporto per esempio, e mica un Treviso o Cagliari, ma pensa a Fiumicino, o Parigi o Atlanta addirittura...centinaia di comunicazioni al minuto da enti diversi ma tutti collegati insieme, con na precisione e regia pressochè perfette....certo, ci vuole esperienza e coordinamento, ma è possiblissimo anche in ambito ferroviario, anzi, tanto la traccia "radar" la si hà gia oggi, quindi....ma bisogna rompere i tabù del "cambiare tutto per non cambiar nulla"...se poi pensiamo che di base (senza usare escamotage e stratagemmi) andiamo ancora a doppio agente...dura la vedo io!!..Comunque, ribadendo un discorso detto anche in altre circostanza e che onestaemnte è molto "antipatico" (a dir poco), in sto Paese, se non ci son morti...nulla o poco cambia!!...

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Re: IC 603 del 05/06/2017

#21 Messaggio da E412 » gio 12 lug 2018 15:15

Ovviamente l'utilizzo del...'canale collettivo' :D andrebbe regolamentato e bisognerebbe fare formazione sul suo uso (e non abuso), ma sono convinto che funzionerebbe anche nel nodo di milano. O di Roma. O di Napoli. In fin dei conti toglierebbe di mezzo un sacco di telefonate che oggi vengono comunque fatte, con grande scassamento di maroni da parte di tutti.

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Re: IC 603 del 05/06/2017

#22 Messaggio da qalimero » gio 12 lug 2018 19:55

Al netto delle colpe e della possibile utilità di innovazioni tecnologiche, è sempre la testa che conta.

E il saper presentare le cose.
Ecco, certi modi di esprimere rafforzano quello che si chiama autoreferenzialismo... sai come è "è arrivato tizio a dar lezioni a tutti."

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Re: IC 603 del 05/06/2017

#23 Messaggio da Andmart » gio 12 lug 2018 23:45

qalimero ha scritto:
gio 12 lug 2018 19:55
E il saper presentare le cose.
Ecco, certi modi di esprimere rafforzano quello che si chiama autoreferenzialismo... sai come è "è arrivato tizio a dar lezioni a tutti."
Non ho capito cosa vuoi dire....

A scanso di equivoci voglio precisare meglio il senso di alcuni miei commenti. Da alcuni anni in certi ambienti (che conosciamo bene...) non si sente altro che parlare di fattore umano, di necessità di maggiore formazione, di Sistemi di Gestione della Sicurezza, di procedure operative incluse in SGS e validate da VIS, ecc.. Tutta roba che forse è anche utile (anche se qualche volta mi chiedo se aiutino più la sicurezza o il distribuire laute consulenze in giro, ma sono io malfidente..) eppure non ferma i casini: sulla FSE per Galugnano si punta al dito alla mancanza di SGS e lo stesso si è fatto nel caso della FT, ma qui nel caso dell'IC 603 c'era da anni e guarda che ti hanno combinato. Ed anche a Pioltello, la zeppa sotto al giunto che batte è anzitutto una zeppa sulle tonnellate di carta dei vari SGS, procedure, ecc...

Perché la natura umana quella è ed anche se uno è perfettamente formato sulle procedure da seguire, se queste sono troppo farraginose accadrà che per natura quando uno è nel letame sino al midollo e deve cavarsi d'impiccio, pur sapendo benissimo cosa si dovrebbe fare, si prendano scorciatoie pensando così di sveltire le cose (e questo, tra l'altro, spesso è pure vero e salva il deretano).

Questa cosa la dovrebbero capire anche in certi lidi e dovrebbero farsene una ragione.

E farsene una ragione significa:
-evitare troppe pedanterie e formalità prettamente burocratiche.
-sforzarsi di cavare fuori procedure non troppo cervellotiche e onerose, che magari hanno più speranza di non essere eluse o accorciate nei momenti di bratta.
-produrre regolamenti chiari, di semplice applicazione e di immediata comprensione.
-dare priorità solo a ciò che l'esperienza insegna essere realmente critico, evitando di fare casi per cose marginali (es i pl dei cinghiali e più in generale il delirante e pericoloso pensiero che la statistica non concorre all'analisi dei rischi).

Ecco, se al prossimo convegno sulla sicurezza ferroviaria qualcuno dicesse "dobbiamo rivedere tutti i nostri regolamenti, circolari, procedure, ecc.. alla luce della semplificazione normativa e di stressare davvero ciò che è prioritario per la sicurezza" ed in cascata le IF/GI devono fare la stessa cosa, ne sarei entusiasta.

Invece sento parlare di maggiore formazione, di quantificare l'impatto del fattore umano nelle procedure di analisi dei rischi, di valutarne l'incidenza con algoritmi inventati da università americane, di rivedere e validare le procedure alla luce di tali algoritmi, ecc.. Insomma c'è sotto sotto il retro pensiero che ogni volta che una procedura non si applica è perché i ferrovieri sono ignoranti o mancano procedure o serve più tecnologia. Ma in realtà ahimè il problema è l'esatto opposto: serve un approccio più pratico e più pragmatico alla sicurezza, meno burocratico. E per arrivare a questo un minimo di autocritica all'interno di chi ha sovrainteso alla sicurezza per dieci anni forse non guasterebbe.

E non voglio mai più leggere in una circolare che si deve "tendere a valori d'incidentalità nulli": gli incidenti sono vecchi quanto la ferrovia e continueranno ad esistere con lei. Facciamocene una ragione e cerchiamo di capire come prevenire le cose più pericolose/probabili senza inutili e controproducenti cacce alle streghe.

Parimenti sono anche contrario alla de-responsabilizzazione degli operatori, che qualcuno sta iniziando a suggerire: unita al complicarsi delle procedure potrebbe dare il via ad ulteriori scorciatoie.

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Re: IC 603 del 05/06/2017

#24 Messaggio da Tz » ven 13 lug 2018 8:48

Andmart For President !

Tutto il resto... https://www.youtube.com/watch?v=ArTpNj0hasI
Saluti Tz

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Re: IC 603 del 05/06/2017

#25 Messaggio da ssb » ven 13 lug 2018 9:37

È sempre simpatico vedere che non ci sia un ente (DIGIFEMA, ANSF, RFI...) che sia in grado di pubblicare un PDF graficamente e tecnicamente ben fatto, senza immagini sgranate, caratteri a vanvera... Vabbè, chiedo troppo.

Non ho ben capito perché hanno inserito tutte quelle citazioni dai regolamenti riguardanti il binario illegale, con tanto di sottolineature di “blocco telefonico”, che non c’entra nulla.
Interessante e giusta l’insistenza sulla necessità di una “cultura della fiducia” ma, considerando il panorama attuale, sembra più un modo di auto-lodarsi dell’autore, che sicuramente avrà fatto un figurone alla presentazione dei risultati, dimenticandosi che oggi rischi una multa&denuncia anche per aver starnutito.

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Re: IC 603 del 05/06/2017

#26 Messaggio da Astro » ven 13 lug 2018 10:15

Il problema principale in questo caso è Word (per questa in particolare hanno usato Word 2010). Se usassero un software di impaginazione professionale che abbia il PDF come formato di output nativo non ci sarebbero questi problemi. Vero che l'occhio vuole la sua parte, ma in caso di relazioni tecniche di agenzie pubbliche si può soprassedere.
Però però... non dovrebbe essere tecnicamente difficile mostrare l'occupazione di una sezione di blocco con il numero del treno occupante... magari se vedi su quella sezione di blocco il numero 12582 ti ricordi che c'è quel treno lì. Fermo restando che sono perfettamente d'accordo sul fatto che non è il caso di ignorare le procedure di sicurezza.

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Re: IC 603 del 05/06/2017

#27 Messaggio da E412 » ven 13 lug 2018 10:18

La questione del BT è presto spiegata: per fare quello che voleva fare, ovvero mandare il 603 con segnali a VI per (inesistente) guasto al blocco, il DM di Brindisi avrebbe dovuto attuare le prescritte procedure, che di fatto ti portano ad attuare una circolazione in blocco telefonico.
Ma non l'ha fatto, anzi, ha attuato un procedimento quasi 'marzulliano': si è fatto una domanda, si è dato una risposta non pertinente alla domanda, e ha agito di conseguenza. Questo è un errore grosso, e su questo è importante stressare sulle procedure, anche perchè di recente è successo fin troppe volte che venisse considerato guasto un apparato di blocco che stava facendo correttamente il suo lavoro, e questa è una cosa da correggere quanto prima.
Altra criticità per me resta, oltre alla grave inaffidabilità degli impianti per la quale andrebbe fatto pelo e contropelo a RFI (ma noto che, as usual, la questione è stata fatta passare in secondo piano, mentre resto dell'idea che abbia contribuito, e non poco, allo svolgimento della vicenda), l'aver ripreso la circolazione sull'altro binario, istituendo di fatto una marcia parallela casuale che a quanto pare ha mandato definitivamente in tilt il DM di Brindisi. Forse valeva la pena aspettare qualche minuto in più, risolvere la grana del 12852 e poi riaprire il tutto.

Per il resto, concordo con Andmart.

@ qali, vero, ma è vero anche il contrario. Se in un ospedale entrano 100 pazienti e ne muoiono 99, potrei anche non essere dottore ma il sopracciglio si inarca. Coome minimo dovrebbero spiegare il perchè di quel tasso di mortalità.

Edit: il ricorrere ad informazioni aggiuntive disponibili 'gratuitamente' è un altra questione ricorrente, purtoppo (imo) vista come fumo negli occhi tanto da ANSF (che la vorrebbe probabilmente ipercertificata anche quando non sarebbe assolutamente necessaria) quanto dagli operatori.

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Re: IC 603 del 05/06/2017

#28 Messaggio da Tz » ven 13 lug 2018 11:14

Ho letto solo ora il rapporto di Digifema per comprendere cosa e come è avvenuto... e ne traggo conclusioni alquanto divertenti:

- si è continuato a sparare a zero sul "Blocco Telefonico" come sistema assolutamento non più idoneo, da abolire e responsabile del disastro di Andria mentre poi qui si scopre che questo casino è avvenuto proprio per la mancata attivazione del "Blocco Telefonico" previsto in caso di guasto dei tanto osannati apparati di sicurezza... :lol: :lol: :lol: :wall:

- per me è l'ennesima conferma dell'enorme casino regolamentare che quegli idioti sono riusciti a ricamare attorno ad un sistema di blocco (che a me continua sempre più a non piacer un 'azz, ovvero il Bca) di per se molto semplice creando una casistica talmente farragginosa che in caso di anormalità e situazioni un po' complesse gli operatori sotto stress rischiano di combinare casini. Questo perchè viene confuso il "giunto telefonico", tipica soluzione per anormalità del Bca, con il "Blocco Telefonico" che è un vero regime di circolazione sostitutiva in caso di guasto di qualsiasi apparato di blocco.

@ Andmart

Guarda che non è sicuramente per scrivere di meno che i DM si sono scambiati il "giunto" invece della "Via libera telefonica" ma perchè sono convinto che quella sitauazione non si era mai creata e quella regolamentazione è demenziale e troppo incasinata... peggio di quella che c'era col BEM...
Saluti Tz

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Re: IC 603 del 05/06/2017

#29 Messaggio da E412 » ven 13 lug 2018 11:21

Il problema è che chi spara a zero verso il BT (fermo restando le mie perplessità nel suo utilizzo come sistema 'titolare' su linee trafficate) è l'opinione pubblica, intendo con essa un insieme fortemente eterogeno di persone condizionate e condizionanti il modo di pensare, e la magistratura. Quest'ultimo è il punto grave.
Digifema guarda il lato tecnico e quindi per loro è ovvio e normale che in caso di problemi l'ultima risorsa sia sempre il caro, vecchio BT.

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Re: IC 603 del 05/06/2017

#30 Messaggio da Tz » ven 13 lug 2018 11:33

Giusto per puntualizzare: nel caso (ormai quasi inesistente) di BT su linee trafficate come nel caso di Andria, ciò che è andato in crisi e ha combinato il disastro NON è stato il BT in se stesso (i fonogrammi erano stati regolarmente trasmessi) ma è stato il mancato "controllo degli incroci da parte del personale del treno"... aspetto che non esiste comunque in caso di attivazione del BT in sostituzione di apparati di blocco durante un guasto.
Saluti Tz

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