IC 603 del 05/06/2017

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IC 603 del 05/06/2017

#1 Messaggio da Andmart » mer 29 nov 2017 13:00

Ho notato che DIGIFEMA ha aperto un'inchiesta avente per oggetto: "inconveniente in data 05/06/2017, con indebito inoltro del treno IC 603 da Brindisi in direzione Squinzano su binario dispari con treno R 12582 fermo al segnale di partenza di Tuturano (stazione intermedia disabilitata)".

E' stato anche inserito relativo evento nel DB di ERA: https://erail.era.europa.eu/occurrence/ ... si-(Italy)

L'evento è classificato come: "Trains collision near miss between long distance train and regional train"

Io non se sapevo nulla di nulla. Qualcuno ne sa di più?

Se si fosse trattato solo di un erroneo instradamento con i segnali/itinerari regolarmente formati senza procedure strane (come ne accadono tanti in giro per l'Italia) sarebbe stata sicuramente una scocciatura ma non una cosa che avrebbe potuto compromettere la sicurezza della circolazione e/o rischiare collisioni. E quindi viene da chiedersi che sia successo...

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Re: IC 603 del 05/06/2017

#2 Messaggio da giorgiostagni » mer 29 nov 2017 14:02

Molto interessanti questi "near miss". Come spiegano in qualunque corso di sicurezza, è studiando casi come questi (invece di slambiccarsi il cervello a inventare costosissime autoflagellazioni) che si capisce dove stanno i problemi.

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Re: IC 603 del 05/06/2017

#3 Messaggio da E412 » mer 29 nov 2017 14:07

E' il motivo per cui le inchieste tecniche sono utili e non andrebbero imboscate.
Comunque no, di questo non sapevo nulla.

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Re: IC 603 del 05/06/2017

#4 Messaggio da UluruMS » mer 29 nov 2017 14:56

Oggi è giornata di topic interessanti; questo, quello delle tariffe dplh, l'altro su ertms 3...
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Re: IC 603 del 05/06/2017

#5 Messaggio da Andmart » dom 03 dic 2017 11:09

Da info avute da un amico RFI le uniche cose che sono riuscito a sapere sono che:

-il treno 603 è stato inviato erroneamente sul binario dispari per "mancata inversione".

-il treno 12582 è stato inviato a destra da Squinzano e si trova fermo a Tuturano per mancata disposizione a via libera del segnale di partenza.

-il treno 12592 fa richiesta di supero rosso al segnale di partenza del binario dispari di Tuturano e si registra una mancata disposizione a via libera del segnale di protezione di Brindisi.

Se in tutto questo casino in qualche momento si sia rischiato un frontale, sinceramente, non sono ancora riuscito a capirlo....

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Re: IC 603 del 05/06/2017

#6 Messaggio da E412 » lun 04 dic 2017 14:46

Ancora non mi è chiara la dinamica.
Vediamo un po':
- il 603 va da Brindisi verso Lecce e viene fatto partire da Brindisi sul dispari, come è giusto che sia in un mondo ideale.
- il 12582 sta andando da Lecce verso Brindisi, e da Squinzano passa sul dispari fino a Tuturano, dove per ovvie ragioni trova il segnale di partenza chiuso (in sezione c'è il 603...)

Fin qui mi sembra tutto normale: il 12582 è fermo in stazione, il 603 troverà la protezione di Tuturano chiusa perchè il binario di stazione è occupato dal regio...e stanno lì a guardarsi in cagnesco. Purtroppo da google maps non si capisce bene, ma mi pare di vedere che lato nord i volponi hanno segato i deviatoi, quindi i treni lì sono e lì restano finchè non fanno retrocedere il regio o ne demoliscono uno sul posto.

Ora, se il 12582 ha chiesto autorizzazione a passare il segnale disposto a via impedita SENZA via libera di blocco, vedo due possibilità:
- qualcuno si interroga sulla mancata via libera, si dà una manata sulla fronte e comincia a cercare un modo per venirne fuori --> nessun rischio di frontale (in compenso rischio di linciaggio, se trovano l'indirizzo)
- qualcuno non si interroga e concede il nulla osta --> rischio frontale! Però in questo caso mi soffermerei ancora una volta sul come gestire le sezioni di BCA occupate. Siamo nel XXI secolo ed esiste la possibilità di incrociare dati provenienti da sistemi diversi. Non può sfuggire un treno entrato in sezione e mai uscito dalla stessa.

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Re: IC 603 del 05/06/2017

#7 Messaggio da Andmart » lun 04 dic 2017 14:57

Le mie stesse considerazioni ed il mio stesso dubbio: davvero hanno rischiato di fare un frontale?

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Re: IC 603 del 05/06/2017

#8 Messaggio da Andmart » gio 12 lug 2018 8:53

Ecco cosa è successo:
Breve descrizione dell’evento

In data 05.06.2017 alle ore 15.40 circa, sulla linea Bari –Lecce di RFIS.p.A., nella tratta compresa tra le stazioni di Brindisi e Squinzano, a seguito della segnalazione da parte del personale del treno regionale 12576 della presenza di un telone sulla linea di contatto sul binario pari, veni vainterrotto il binario stesso e istituita la circolazione a binario unico sul binario dispari.
Il Dirigente Centrale (DC) disponeva la circolazione a destra dei treni regionali 12592 e 12582 da Squinzano verso Brindisi e, successivamente all’arrivo del treno 12582 nella stazione di Brindisi, la partenza del treno IC 603 in direzione Squinzano.
Il Dirigente Movimento (DM) di Brindisi, senza avere ancora ricevuto in stazione il treno 12582 (fermo al segnale di partenza nella stazione impresenziata di Tuturano), richiedeva elettricamente al DM di Squinzano l’inversione del Blocco conta assi (B.ca.) sul binario dispari al fine di inoltrare il treno IC 603. L’inversione del B.ca. non aveva esito positivo e il DM di Brindisi, dopo aver chiesto al DM di Squinzano il giunto dell’ultimo treno inviato da Brindisi sul binario dei dispari(treno FB8803), autorizzava con prescrizioni il treno IC 603 a partire a via impedita in direzione Squinzano.
Immediatamente dopo la partenza del treno IC 603 il DC chiamava il DM di Brindisi e, verificata la partenza del suddetto treno nonostante la presenza del treno 12582 fermo alla stazione di Tuturano, ordinava al DM di diramare subito la chiamata di emergenza ed al DOTE di disalimentare la linea aerea di contatto del binario dispari tra Brindisi e Tuturano.
Il treno IC 603 si arrestava tra il segnale di protezione e il segnale di avviso di Brindisi per le provenienze da Tuturano. Il DM di Brindisi ha infine provveduto a liberare la linea, facendo retrocedere il treno IC 603 nella stazione di Brindisi, causa la mancanza di deviatoi nella stazionedi Tuturano.
La causa diretta dell’evento è sinteticamente riconducibil ead una non corretta gestione del traffico da parte dei regolatori della circolazione, che hanno messo in atto procedure non conformi a quanto previsto dai regolamentari in caso di anormalità al Blocco conta assi.
Le cause indirette dell’evento sono riconducibili ad una errata compilazione, da parte del DM di Brindisi, del Modello M. 40 D.L. (B.m./B.ca.) ed alla non corretta gestione, daparte degli operatori, delle comunicazioni riguardanti la sicurezza della circolazione
Ovvero ecco come fare un bel frontale stile FT seppur in presenza di BCA e SCMT. Ricordo che proprio un anno fa qui sul forum qualcuno sostenne che era veramente strano ed anomalo che qualcuno forzasse il blocco automatico dimenticandosi di un treno.
Io risposi che la cosa aveva lo stesso livello di probabilità di far schiantare i treni col blocco telefonico, giacché se uno non segue le procedure di sicurezza ed adotta "scorciatoie" si può fare tutto. E quanto sopra ne è un esempio eclatante: solo per pura fortuna le cose non hanno avuto conseguenze ben più tragiche.

Qui c'è tutto il dettaglio della commissione d'inchiesta: http://digifema.mit.gov.it/wp-content/u ... 6.2018.pdf

Cosa ne pensate delle raccomandazioni che sono state date? Io le trovo semplicemente... folli e naif...

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Re: IC 603 del 05/06/2017

#9 Messaggio da E412 » gio 12 lug 2018 9:45

Mah, forse le definirei utopistiche, ma non certamente folli, anzi.
Perchè una base concreta ce l'hanno, e vanno nella direzione opposta a quelle, queste si sovente 'folli', emanate da ANSF.

Nello specifico:
- è noto che nelle ferrovie italiane non esista un adeguato livello di coordinazione tra i soggetti coinvolti nella circolazione dei treni, siano essi in macchina o al movimento. Anzi, prevale sempre il concetto 'ognuno pensi al suo orto', che in genere causa casini a ripetizione. Peraltro, esistono occasionali iniziative su base esclusivamente personale (di cui quindi non si riferirà) che mirano a una miglior integrazione e conpartecipazione tra i vari soggetti, e che sembrano dare risultati interessanti
- è noto, anche se speso si fa finta di non vederlo, che esista una certa tendenza ad imboscare di eventi negativi ed errori. Ed è noto che certe punizioni appaiono del tutto sproporzionate all'entità dell'errore perpetrato, e anche questo è un problema per la sicurezza
- c'è sicuramente un problema di preparazione di certe figure professionali. In Italia si è sempre dato massiccio risalto ai regolamenti, ma ben poco alla pratica. Come risultato hai gente che (magari) sa cosa bisogna fare nel caso X o Y, ma nel concreto non sa gestire le situazioni che si presentano in maniera opportuna. Faccio notare che in questo caso era istituita un'inversione del blocco e il DM di Brindisi, anzichè chiedere quali treni gli avessero mandato, ha chiesto il giunto dell'ultimo treno che ha inviato lui :shock: :shock:
Questo dimostra una totale assenza di contezza degli eventi in svolgimento presso il suo impianto, perchè se l'ultimo treno che ha percorso il binario andava verso la tua stazione, dell'ultimo in direzione opposta non te ne può fregare di meno, altrimenti non avrebbero potuto girare il blocco in prima istanza.

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Re: IC 603 del 05/06/2017

#10 Messaggio da Andmart » gio 12 lug 2018 9:52

A me sembra del tutto inapplicabile questo punto:
Si raccomanda all’Agenzia Nazionale per la Sicurezza delle Ferrovie e alla Direzione Generale per i sistemi di trasporto ad impianti fissi e il trasporto pubblico locale del Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti di sensibilizzare i gestori delle infrastrutture affinché predispongano-nell’applicazione del Regolamento Delegato (EU) 2018/762 e in analogia a quanto già adottato nel settore aereo e marittimo- un processo di selezione, formazione e mantenimento delle competenze del personale avente mansioni di sicurezza orientato, oltre alle competenze tecniche, anche a quelle non tecniche, con particolare riferimento alle abilità cognitive, relazionali ed organizzative, necessarie per conseguire una efficace performance in tutte le condizioni operative (normali, degradate, di emergenza)
Giacché il 90% dei ferrovieri in servizio è coinvolto bene o male in mansioni di sicurezza, operare questa selezione significherebbe lasciare a casa gli stupidi, i disorganizzati e gli asociali. Mi viene da ridere...

E poi trovo un po' folle o naif questo:
Si raccomanda al Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti, al fine del miglioramento della sicurezza ferroviaria attraverso l’implementazione della “just culture”, di promuovere -in coordinamento con le altre Amministrazioni competenti in materia -una revisione delle norme che disciplinano la sicurezza nel settore dei trasporti prevedendo, a seguito di un pericolato, di un incidente o di un inconveniente, la punibilità delle persone coinvolte solo nei casi di colpa grave, violazione intenzionale o atto doloso, escludendo i casi in cui le azioni, omissioni o decisioni adottate dalle stesse siano proporzionali alla loro esperienza e addestramento. La discriminazione tra quest’ultimi comportamenti, da ritenersi accettabili e/o inevitabili, e quelli invece inaccettabili dovrebbe essere stabilita -caso per caso -da una struttura tecnica indipendente prima dell’avvio di un’eventuale azione penale.
Che, conoscendo come vanno le cose, si tradurrebbe con la totale deresponsabilizzandone degli operatori.

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Re: IC 603 del 05/06/2017

#11 Messaggio da E412 » gio 12 lug 2018 10:21

Che nel concreto della legislazione taliana siano difficilmente applicabili non ci piove, ma leggile in questi termini:

- il primo punto ti dice che non sarebbe male se la gente, oltre a sapere cosa dice il regolamento alla voce 'mo giro er blocco', e magari a ricordarselo quando serve, sapesse anche relazionarsi con gli altri attori coinvolti. In Italia questo non avviene (fatte salve le citate 'iniziative personali'). C'è gente che se venisse a saperlo sbiancherebbe. :wink:
Il modello a cui si riferiscono è, chiaramente, quello aeronautico, con le dovute tare: non si può certo parlare di CRM come si usa tra le nuvole, ma avere gente che non si isola volutamente è solo un passo avanti. Sai cosa lo rende impossibile? L'autoreferenzialità tipica dei ferrovieri: dato che non lo si è mai fatto, allora è evidente che non serve. Anche se magari sono anni che gli fai notare che il non farlo è una delle cause del servizio 'discutibile' che offrono :wink:

- il secondo punto ti dice di andare a vedere prima cosa è successo, e poi decidere in base a quello. Esempio: sei un macchinista con 25 anni di esperienza, non hai mai fatto cazzate, ma un pomeriggio, per qualche ragione, voli una fermata. Ti fanno pelo e contropelo, malgrado non ci siano stati problemi di sicurezza. E nel marasma generale la metti in quel posto anche ai viaggiatori, perchè nella ferrovia della deforestazione selvaggia bisogna fare il mazzo a tutto ciò che non è standard (ci sono realtà in cui t stressano pure se scmt suona...), ma poi del servizio chi se ne frega.
Ebbene, se sei nella condizione sopra, anzichè tirartti giù di macchina, magari risisemiamo la faccenda, facciamo un controllino giusto per escludere l'ovvio, ti cucchi una multa per l'errore e morta lì. Non dovrei mai trattarti, per quello, alla stregua di uno che fa cazzate su base mensile.
Analogamente, se nel fare una cazzata posso dimostrare che un carico di lavoro anomalo può essere una fonte di pericolo e questa costituisce un'attenuante all'errore, potrei essere più incline a portarlo alla luce. Se so che mi fanno il mazzo a prescindere, posso essere più incline a cercare di imboscare tutto, cosa che peraltro si è fatto anche in passato, alimentando reticenze ed omissioni. E questo è sbagliato,per definizione.

Poi per carità, se mi parli di 'just culture' in Italia mi rotolo dalle risate. Per questo dico che cadiamo nell'utopia spicciola. :wink:

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Re: IC 603 del 05/06/2017

#12 Messaggio da Andmart » gio 12 lug 2018 10:32

Sì, ma non si parla di fermate saltate (sulle quali posso anche accettare il fatto che, se non è stata compromessa la sicurezza del servizio, la punizione sia eccessiva) ma che chi ha provocato "un incidente o un inconveniente" sia punibile "solo nei casi di colpa grave, violazione intenzionale o atto doloso, escludendo i casi in cui le azioni, omissioni o decisioni adottate dalle stesse siano proporzionali alla loro esperienza e addestramento".

Lato pratico la cosa finirebbe con:
- lascio un pianale in una stazione non frenato che poi finisce addosso ad un altro treno facendo casino --> dico che non mi hanno addestrato a sufficienza
- sono una burba ed uso il tablet di servizio in manovra e mi schianto contro un tronchino --> dico che non mi hanno addestrato a sufficienza, informandomi a sufficienza sui pericoli di tale operazione.
- durante la circolazione con BT licenzio i treni "a fantasia" senza seguire le procedure per fare prima --> dico che mi hanno fatto il ripassino (scusa peraltro già sentita) e che ho improvvisato

Ne esce un delirio... Alla fine gli operatori ne uscirebbero sostanzialmente deresponsabilizzati e tutte le colpe finirebbero sui responsabili dell'esercizio. Ma un operatore deresponsabilizzato è anche un operatore che pone meno attenzioni in quello che fa. Ed alla sicurezza ciò non aiuta.

Ecco... Forse sarebbe punibile solo uno che intenzionalmente scaviglia 50m di binario per far deragliare un treno come nei western o durante la seconda guerra mondiale.

Questo non significa che non debbano essere punibili anche chi non fa formazione.. Però la responsabilità deve essere condivisa.

Che poi... Se in auto accoppo uno perché non l'ho visto perché nascosto dal montante del parabrezza o accecato dal sole, il c***o me lo aprono in due, anche in assenza di colpa grave, intenzionalità, atto doloso, ecc... E proprio per questo magari cerco di usare maggiori attenzioni per evitarlo... Mentre se sapessi che tanto non sono punibile, coscienza a parte, potrei decidere di fregarmene se causa sole accoppo qualcuno.

Idem per il tizio imbranato che schiaccia l'acceleratore al posto del freno e secca qualcuno (sembra strano ma ogni tanto succede...), mica vanno a prendere la scuola guida... ::-?: ::-?:

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#13 Messaggio da E412 » gio 12 lug 2018 10:59

Ma non sarebbe male se lo facessero :twisted:

In linea di massima siamo più vicini, a livello di posizioni, di quanto non sembri. Però ritengo che sia corretto introdurre una valutazione sul momento per vedere dove cascano effettivamente le responsabilità, cosa è successo, cosa è stato fatto per evitare che certe cose accadano...e poi decidere di conseguenza. Che poi è l'approccio opposto a quello tipico, giustizialista, in uso in Italia: partono tutti con lancia in resta con cappi e forconi, e poi finisce a tarallucci e vino (dopo anni). Magari se trovano un capro espiatorio a cui addossare tutte le cose, meglio.

Nel caso specifico, abbiamo un grave errore. Che sicuramente giustifica una sospensione, una sanzione e anche un bel giro a scuola. Però io vorrei anche capire chi ha formato questa persona, e come, su cosa ha insistito e cosa ha tralasciato. Lo ha controllato negli anni? E' ua persona che ha fatto casini a ripetizione o che non ha mai sbagliato? Vorrei capire perchè è avvenuto quel cortocircuito che ha portato a chiedere l'informazione sbagliata (e, a proposito di coordinazione, anche chi gli ha fornito la risposta senza specificargli che 'si, la freccia è arrivata, infatti ti ho mandato a seguito DUE treni; ti sono arrivati?' non è che ci faccia una gran figura, pur non essendo direttamente responsabile; proattività, santa pazienza!).

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Re: IC 603 del 05/06/2017

#14 Messaggio da Andmart » gio 12 lug 2018 11:17

Epperò in ferrovia che c'è anche gente che non ha ancora capito come funzionano le code e ti posso assicurare che glielo hanno spiegato in tutti i modi (a parte che secondo me non c'è molto da spiegare e ci si potrebbe anche arrivare da soli).

Tra l'altro i casi che ho in mente sono avvenuti a poca distanza in pochi mesi, completamente differenti, distanti centinaia di kilometri tra loro: ma in entrambi è stato spiegato bene come si fanno le code e nondimeno si sono viste inesorabilmente code sbagliate alla prima occasione.

Ma se uno non capisce come fare le cose dopo ripetute spiegazioni che gli fai? Lo metti lui al posto della coda per una formazione più sul campo? :>:): :>:):

>> Vorrei capire perché è avvenuto quel cortocircuito che ha portato a chiedere l'informazione sbagliata

Secondo me faceva tutto a memoria (così si fa prima!) e per mandare un nuovo dispari sul binario dei dispari si è sincerato dove fosse l'ultimo dispari partito. Così si è perso giusto di un paio di treni... I pari che avevano mandato sul binario dei dispari... :roll: :roll:

Che poi il problema, salvo casi di conclamato defict cognitivo (vedi la storia delle code), è che spesso la gente le procedure le sa eccome (e quindi non è questione di formazione) ma le ignora volutamente perché nelle contingenze è più comodo saltarle per guadagnare tempo. Insomma, siamo il paese dove siamo tutti più furbi, no? :roll: :roll: :roll:

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Re: IC 603 del 05/06/2017

#15 Messaggio da E412 » gio 12 lug 2018 11:55

Se uno si dimostra non idoneo a svolgere una mansione, non dovrebbe svolgerla. So che è cattivo e che va contro il politicamete corretto, ma ci sono dei paletti che devono essere rispettati.

Tornando all'evento, sarei tentato di considerarlo analogo ad altri successi, anche all'estero, nei mesi precedenti.
Due le osservazioni:
- una cronica tendenza alle scorciatoie attorno alle procedure
- una dinamica perversa: chiedo all'AC di svolgere un'operazione, questo me la rifiuta, ma anziché pensare 'dove cazzo sto sbagliando? ::-?:' si pensa 'dove cazzo sta sbagliado??! :x' e si agisce di conseguenza. Però fino ad ora ha sempre avuto ragione l'apparato...

Però, leggendo l'inchiesta, alcune cose saltano all'occhio. La prima è che, tanto per cambiare, gli apparati di RFI non hanno funzionato come previsto (viene fatto un Tz al primo treno e il secondo si perde in un ginepraio di segnali guasti). Questo 'complica orendamente le cose' (cit), aggiungendo carico di lavoro a una situazione già di per sè anormale.
La seconda è che, apparentemente, il 12582 è attore passivo: un po' di gente non sa dove sia, e perchè. Resta impalato davanti a un segale chiuso per mezzora, e uno dei suoi interlocutori sarebbe proprio Brindisi...
La terza è che c'è apparentemente una certa confusone nella comunicazione tra i soggetti. Il DM di Bindisi non comprende, apparentemente, le intenzioni del DC e non capisce cosa stia succedendo sulla sua linea. Ma quando tenta l'inversione e chiede il giunto al DM di Squinzano, quest'ultimo a quanto pare informa il DC ma non il collega...
Infine, nella catena di eventi riportata a pagg 33 e 34 il personale di Brindisi appare di zucca piuttosto dura nel non comprendere la situazione: alle 17:14 il deviatore chiede se possono mandare il 603 e, a risposta negativa del DC con il perché, 10 minuti dopo il DM manda via il 603 con prescrizioni. Ok sbagliare e far confusione,ma qui perseverano un po' troppo.

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